O tratamento inicial das lesões de cartilagem do joelho é conservador, na maioria dos casos, tentando reequilibrar as forças musculares que agem na excursão patelar sobre o fêmur. Geralmente o tratamento é iniciado com fisioterapia e depois progredido para exercícios de fortalecimento em academia.
Existem inúmeras medicações que podem auxiliar na fase inicial do tratamento, as quais serãodecididas pelo médico em sua consulta inicial. Abaixo estão algumas das medicações utilizadas:
– Anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) – medicações utilizadas em fase inicial para diminuição do processo inflamatório e alívio da dor.
– Analgésicos – Geralmente utilizados em conjunto com os AINH para aumentar a potência da medicação na diminuição da dor.
– Diacereína (ARTRODAR®) – Produto de origem natural, a diacereína é uma droga de ação lenta para o tratamento das lesões da cartilagem articular. A eficácia da droga é observada após 2 a 4 semanas de uso, dependendo da severidade da doença, persistindo por algum tempo (2 a 3 meses), após um ciclo de tratamento de três a seis meses estar completo.Estudos experimentais provaram que a diacereína possui propriedades anti- osteoartrósicas e, moderadamente, atividades analgésica, antiinflamatória e antipirética. Além disso, estudos recentes indicaram que a diacereína estimula a produção de componentes da matriz cartilaginosa (colágeno e proteoglicanos).
– Glicosamina e Condroitina (Condroflex, Artrolive) – Estas substâncias tem um papel na formação das superfícies articulares, tendões, ligamentos, tecido sinovial, pele, ossos, unhas, válvulas cardíacas e secreção da mucosa do aparelho digestivo, aparelho respiratório e trato urinário. Normalmente a chegada da glicosamina na articulação está assegurada pelo processo de biotransformação da glicose. Nas lesões condrais (da cartilagem) tem sido observada ausência local de glicosamina devido a uma diminuição da permeabilidade da cápsula articular e por alterações enzimáticas nas células da membrana sinovial da cartilagem.
O sulfato de condroitina é um dos principais componentes da cartilagem, caracterizado por sua capacidade para fixar água, função que permite assegurar as propriedades funcionais e mecanismos elásticos da cartilagem. Nos processos artrósicos degenerativos devido a ação das enzimas líticas observa-se uma perda do poder de reter água, uma degeneração progressiva da cartilagem e uma deterioração do funcionamento articular.
A administração de condroitina produz um restabelecimento do equilíbrio das cartilagens articulares com a melhora ou desaparecimento das dores articulares. A condroitina pode bloquear a ação de enzimas líticas e melhorar o reparo da cartilagem estimulando a síntese de proteoglicanas e elevando os níveis de ácido hialurônico. A condroitina pode exercer um leve e direto efeito antiinflamatório independente do mecanismo das drogas antiinflamatórias não-esterioidais (AINH). Geralmente o tratamento com estas medicações deve ser realizado por períodos longos.
– Ácido Hialurônico (Synvisc, Fermathron) – O ácido hialurônico é um líquido viscoelástico estéril e apirogênico, injetável para uso intra-articular (intra-sinovial) contendo hilano G-F 20s. Hilanos são derivados do hialuronato (sal sódico do ácido hialurônico) e constituem-se de unidades seqüenciais de dissacarídeos de N-acetilglicosamina e glicuronato de sódio, sendo biologicamente similares ao hialuronato.O hialuronato é um componente do líquido sinovial, sendo responsável por sua viscoelasticidade.
O ácido hialurônico promove seu efeito terapêutico através da viscossuplementação, um processo pelo qual os estados fisiológico e reológicos das articulações são restaurados. A viscossuplementação com o ácido hialurônico é um tratamento que reduz a dor e o desconforto, permitindo uma maior movimentação da articulação. Os estudos in vitro demonstram que o ácido hialurônico protege as células da cartilagem contra certos danos físicos e químicos. A duração do efeito nos pacientes que responderam ao tratamento é geralmente de 12 a 26 semanas, embora períodos menores e maiores tenham sido também observados, podendo ser realizado novamente.
Tratamento Cirúrgico
Quando o tratamento conservador não estabelece a melhora dos sintomas do paciente, pode-se optar pelo tratamento cirúrgico da lesão condral. Atualmente não se conhece nenhum tratamento que promove o crescimento da cartilagem hialina lesada reestabelecendo sua forma original. Entretanto, inúmeros estudos vêm sendo realizados neste campo tentando buscar alternativas de tratamento com resultados duradouros. Geralmente indicamos o tratamento cirúrgico nas lesões Grau III/IV, na falha do tratamento conservador.
Descrevemos abaixo alguns métodos de tratamento cirúrgico das lesões da cartilagem do joelho:
Desbridamento!!
Técnica cirúrgica em que se realiza o desbridamento da lesão condral (da cartilagem) tentando reestabelecer um leito ósseo sangrante, para que células pluripotentes formem um tecido cicatricial reparando a lesão. Na maioria das vezes o tecido formado é uma fibro-cartilagem e não cartilagem hialina, a qual possui tecido fibrótico associado a tecido cartilaginoso, possuindo uma resistência menor quando comparada à cartilagem hialina.
Técnica de tratamento da lesão de cartilagem por desbridamento
Microfraturas
Técnica cirúrgica em que se realiza o desbridamento da lesão condral (da cartilagem) associado a perfurações do osso subcondral, tentando reestabelecer um leito ósseo sangrante com maior número de células que o desbridamento. As células pluripotentes formam um tecido cicatricial reparando a lesão, sendo, na maioria das vezes, uma fibro-cartilagem com resistência menor que a cartilagem hialina.
Microfraturas – técnica de perfurações
Microfraturas – aspecto final, após formação do coágulo
Transplante Autólogo de Condrócitos
Técnica cirúrgica complexa, pouco realiza em nosso meio, usualmente realizada em dois tempos (duas cirurgias). No primeiro tempo, realiza-se uma artroscopia do joelho coletando cartilagem hialina em pequena quantitade, a qual será cultivada em laboratório para que os condrócitos se proliferem. Após seis semanas da coleta, realiza-se o segundo procedimento cirúrgico com desbridamento da lesão e sutura de bolsa de perióstio ao redor da lesão, formando uma cavidade onde serão injetadas os condrócitos cultivados. Deve-se permanecer eu uso de um aparelho de flexo-extensão do joelho motorizado por 4 a 6 semanas (8h/dia), para que se estimule a remodelação da lesão. O tecido proliferado é um tecido muito semelhante à cartilagem hialina.
Transplante autólogo de condrócitos
Transplante Autólogo Osteocondral
Técnica também conhecida como mosaicoplastia ou OATS, consistindo na retirada de cilindros osteocondrais de 15 mm de profundidade da região da tróclea ou intercôndilo (áreas anatômicas do joelho), sendo transplantadas para o local da lesão cartilaginosa. É uma excente técnica onde conseguimos o preenchimento da lesão com cartilagem hialina. Existe limitação no tratamento de lesões grandes por causa da morbidade na área doadora.

Transplante Autólogo Osteocondral– retirada dos enxertos do próprio joelho e colocação no defeito osteocondral
Transplante de Cartilagem (Transplante Osteocondral a Fresco)
A lesão da cartilagem articular do joelho em pacientes jovens permanece um desafio para o tratamento ortopédico. O objetivo do tratamento destes pacientes visa estabelecer uma boa função e um bom alinhamento do membro, proporcionando estabilidade e ausência de limitações às atividades diárias e à prática esportiva. As técnicas cirúrgicas disponíveis atualmente no Brasil não conseguem reestabelecer a anatomia da cartilagem articular em casos de lesões grandes.
O Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP atende, todos os dias, inúmeros pacientes jovens vítimas de acidentes automobilísticos com lesões graves de joelho. Muitos destes pacientes possuem lesões grandes da cartilagem articular, sendo que, até hoje, no Brasil, não possuindo opções biológicas adequadas de tratamento. Essa dificuldade no tratamento destas lesões onera o sistema de saúde, pois os mesmos não conseguem retornar ao trabalho prévio por estarem incapacitados, necessitando de auxílio-doença ou aposentadoria definitiva, além de demandarem tratamento médico por tempo prolongado, pelo fato das técnicas cirúrgicas não levarem a bons resultados.
Por este motivo, no início de 2010, iniciamos um protocolo de tratamento que visa estabelecer uma opção de tratamento destes paciente, realizando um transplante a fresco de parte da cartilagem articular (Transplante Osteocondral a Fresco). Nesta técnica, parte do osso e da cartilagem de joelho de cadáveres é transplantada para o paciente lesionado, reestabelecendo a anatomia da superfície articular do joelho, permitindo uma boa função ao joelho e o retorno ao trabalho.
O transplante osteocondral a fresco é uma técnica realizada há mais de 30 anos em diversos países, onde são obtidos excelentes resultados. Para sua realização depende-se de um Banco de Tecidos altamente especializado para a manipulação dos tecidos. O osso e a cartilagem são captados de pacientes doadores de órgãos e passam por inúmeros testes e exames para certificação que os tecidos estão livres de contaminação. Só após todo o processamento e o resultado dos exames os tecidos serão utilizados, tendo prazo máximo de viabilidade de até 30 dias após a doação.
O trabalho do banco de tecidos do IOT iniciou-se em meados de 2010, após aprovação na comissão de pesquisa e ética do Hospital das Clínicas da FMUSP. Desde então foram padronizadas as técnicas de coleta e processamento dos tecidos pela equipe do Banco de Tecidos do IOT, além do treinamento da equipe técnica. Neste mesmo ano foi aprovada lei pelo Ministério da Saúde, que regulamenta a utilização dos enxertos osteocondrais a fresco em humanos.
Um meio de preservação do tecido osteocondral foi desenvolvido pela nossa equipe, tendo sido realizados testes de citotoxicidade e viabilidade celular para sua utilização.
Ao longo dos dois últimos anos os pacientes vem sendo selecionados para o procedimento, preenchendo questionários onde o mesmo é explicado detalhadamente e elaborando fila de pacientes para o transplante ser realizado, conforme local e tamanho da lesão (como é realizado na fila de transplante de fígado e rim).
Os pacientes selecionados preenchem um termo de consentimento da pesquisa e aguardam doadores de tecidos compatíveis para que sua cirurgia seja realizada.
No inicio do ano de 2012 realizamos o primeiro Transplante Osteocondral a Fresco no Hospital das Clínicas de São Paulo, porém a escassez de doadores de tecidos leva a uma demora prolongada na obtenção dos tecidos para este procedimento.
Transplante de Cartilagem (Transplante Osteocondral a Fresco) – transplante de tecido ósseo e cartilagem de um doador para uma receptor
Figuras retiradas do livro – Primer in Cartilage Repair and Joint Preservation of the Knee – Dr. Tom Minas
Fonte: (Busca Saúde)
